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 「滑りの防止及び移動の円滑化等のための床材の変更」に当たります。

 １　療養病床は１床当たり６．４�uですが、老人保健施設は１床当たり８�u必要。
このため、現状のままの建物では、ベッド数が減少します。
例えば、６０床の療養病床を老健施設に転換するとそのままでは４５床になって
しまいます。したがって同じベッド数を確保しようとすれば、敷地内か、サテライトの
増築が必要になります。
結論としては、敷地条件等による個別の検討が必要になります。

最近になっていろいろ条件が緩和されてきています。
うまく対応すれば、大規模な改修なしに対応できそうです。

２　増築等により、ベッド数を確保した場合の問題点は、既存の老人保健施設あるいは、新しく建設されるユニット型老人保健施設に対する競争力です。
３床タイプの多床室で構成するか、個室を多くするか、ユニット型にするかの選択があります。厚生労働省は個室を、しかもユニットタイプを推奨しています。当然個室タイプの方が療養環境がいいのは、誰が考えても明らかです。
しかし、ここで注意しなければならないのは個室タイプにすると建物の面積が同じだとベッド数が減ることです。６０床の療養病床を個室タイプの老健施設に転換すると
そのままでは３０床になってしまいます。多床室で構成する場合にくらべて１５床減少します。
このことを考慮しないで、個室タイプが、単純に介護報酬が高い、療養環境がいいということだけで判断すると間違った計画をしてしまいます。
結論としては、同じ６０床にする場合、個室タイプにした場合の増築面積は多床室にした場合の倍になることを考えて、建設コストと介護報酬のバランスで個別に判断することです。
事業収支計画が必要になります。
これはデーターがあれば簡単に検討出来ます。

３　他の老人保健施設との競争力について
一般に競争力というと多床室か個室かユニットタイプかという検討に重きが置かれますがそれだけでは決まりません。それぞれの療養病床がもつ個別の地域的特性、今までの歴史を踏まえながら、判断すべきです。その時に重要になってくることは２点あります。
結論としては、１つは単なるタイプの決定ではなく、利用者に好まれる療養環境のアイデアを具体的に検討することです。快適な場所をつくる建築デザインが必要になります。
２つ目は、事業収支計画に基づいた投資です。個室がいいからと、建築投資額を膨らませると経営的な問題が発生します。建設コストをコントロールする工夫が必要です。

４　最後に、転換スケジュールの把握が大切です。
老人保健施設への転換のためには、申請が必要になります。通常８月頃から協議を開始し翌年１月に交付金の申請、３月には決定されます。それから確認申請がおりるのに３ヶ月かかります。そのあと、増築工事、改修工事の工事期間を見なければなりません。
収入を考えると、療養病床を使用しながらの改修工事になるため工事のための時間が必要になります。
結論としては、遅くとも２０１０年に交付金の事前相談、協議を開始しなければなりません。
そのためには２０１０年中に様々な方向性の事業計画を検討する必要があります。
それぞれ個別の条件がありますので、検討に時間がかかります。

さて、療養病床からの転換型老健は医療強化型老健と位置づけられているため、もしこの方向が変わらなければ、今までの老健とは異なる生活イメージが予想されます。
つまり、今までの療養病床と同じ施設内容で対応出来るように思われます。
しかし、今までの厚労省の介護保険に対する展開をみていると、あまり限定した計画は後で施設としての役割を果たせなくなります。したがって、転換型介護老人保健施設においても、フレキシブルで誰が入所しても快適な施設を提案するべきと考えます。
結論としては、転換型老健も、長い視野で考えると今までの老人保健施設と変わらない快適な居住環境が必要と思われます。

 【概要】
腰部脊柱管狭窄症とは、加齢による脊椎骨の変形により、腰部での神経の通り道である脊柱管が狭くなり、脊柱管の中を通る、足へ向かう神経を圧迫することによって起こる病気です。

【症状】
腰痛や、下肢のしびれ、坐骨神経痛様の痛み、などが典型的な症状で、３０分程度立っていたり、歩いたりすると症状が出現し、座ってしばらく休むと症状が和らいで、また歩けるようになる、というのが典型的な症状です。（間歇性跛行）

【診断】
上記の特徴的な症状に加えて、診断には、腰椎のMRI検査が有用で、熟練した医師がみれば、ほぼ確実に診断をすることができます。

【薬物治療】
腰部脊柱管狭窄症は、加齢に伴って起こる病気であり、基本的には、自然に治るということはあまり期待できません。急速に症状が悪くなることはまれですが、全体としては、時間とともに徐々に症状が悪くなることの方が多いでしょう。

治療には、薬物療法と手術による治療法があります。比較的症状が軽い場合は、薬で症状をいくらか和らげることが可能です。しかし、薬での治療には限界があり、特に、重症な場合には、薬ではほとんど効果が期待できない場合の方が多いでしょう。従って、症状が強く、薬の治療を続けても効果が出ない場合は、手術されることが多いです。

【手術】
手術には、いろいろな方法がありますが、昔からやられている術式は、椎弓切除術と呼ばれているもので、脊椎の後ろ側の骨を切除する事によって脊柱管を拡大し、神経の圧迫を取り除く方法です。しかし、この方法では、手術後に脊椎の安定性が悪くなり、すべり症等が生じて、症状が悪化することが問題となりました。この問題を克服するために、現在までに多くの改良がなされましたが、それには、大きく分けて二つの方向性があります。

一つは、椎弓切除を行って、大きく脊柱管を解放した後に、骨を移植して、手術した部分の脊椎が動かないように固定をしてしまうという方法です。この方法はさらに発展し、現在では、金属製のスクリュー等を脊椎に打ち込んで、さらに強力に固定するようになりました。しかし、この方法では、固定が強くなった分、手術は大がかりになり、手術のリスクも増し、入院期間も長くなり、長期的にも、隣接する関節への負担が増すために、手術した隣の椎間で病変が進行する等の欠点が認められています。

もう一つは、椎弓切除を行う範囲をできるだけ限定して、必要最小限の骨を削るだけにするという方向性です。技術的には困難になりますが、手術の侵襲は少なくて済み、手術後の脊椎の安定も保たれます。古典的な椎弓切除を行う場合には、どうしても脊椎と脊椎の間をつなぐ関節の一部を削らざるを得ないのですが、この関節は、脊椎の安定性に重要な役割を持っており、できるだけ温存する必要があります。手術用顕微鏡を使って高い技術の手術を行えば、この関節を温存して、なおかつ十分に神経の圧迫を取ることが可能なのです。

退院後のリハビリに向けて、歩行器や手すり等の導入をお勧めします。


http://www.kaigo-club.net/item/pipipiga.php?q_dir=.%2Fimg%2F000hokouki

 １．褥瘡とは

　褥瘡とは身体の骨突出部で皮膚や皮下の組織が自分の体の重さで圧迫され局所の血流が遮断され、その部位の組織が壊死に陥り、皮膚潰瘍を生じたもので、進行したものでは骨組織が露出し、治りにくいことが特徴的です。また褥瘡は「床ずれ」とも呼ばれ、長期間臥床を強いられる脳血管系および脊髄系傷害による麻痺、あるいは老人性精神障害、老衰、悪性腫瘍の終末期など自分自身で体位の変換が不可能な患者さんによく見られる合併症です。
　人体の毛細血管圧力は20〜30ｍｍＨｇとされ、これを越えた圧迫が局所に加わると毛細血管が閉塞し血行が障害され、この状態が長時間継続すると褥瘡が発生します。褥瘡発生までの血流の障害時間は、局所に加わる圧迫が弱いと長時間、強ければ短時間に発生します。通常、局所の圧迫継続時間は２時間以内にとどめれば発生を予防できるとされております。 褥瘡予防・治療にあたって、この発生メカニズムを充分に理解することが肝要です。

２．好発部位

　仰臥位の姿勢で長時間療養、介護を受けると仙骨部、踵骨部、後頭部、肩甲部などの骨突出部に荷重が集中し発生します。また不適切な体位変換では大転子部にも多くみられます。対麻痺、四肢麻痺者は長時間の車椅子など坐位姿勢が原因となり坐骨部に発生します。

３．分類

　褥瘡は深さおよび創面の色調による２種類の分類方法があり、治療方針すなわち外科的か保存的治療を選択するか、保存的治療ではどのような外用薬剤を使用するかの指針になります。
　深さによる分類：幾つかの分類法がありますが、Danielらは以下の５型に分類しております。
　　1度-骨突出部の皮膚の紅斑と硬結
　　2度-真皮におよぶ浅い潰瘍
　　3度-皮下組織におよぶ潰瘍
　　4度-筋を通過し骨突出部に達する深い潰瘍
　　5度-滑液嚢、関節、直腸、腟など体腔におよぶ広汎な潰瘍
　1、2度までの深さでは局所の圧迫を除去（免荷）し、外用剤で保存的に治療しますが、３度以上の深さの褥瘡は患者さんの状態が許せば外科的治療を行います。
　色調による分類：深さの分類で3度以上の褥瘡を保存的に治療すると時間の経過とともに創面の色調は黒色期（皮膚が壊死に陥り黒色となった状態）、黄色期（潰瘍底に黄色壊死組織が残存し、滲出液が増加してきた時期）、赤色期（肉芽組織が増生してきた時期）、白色期（創周辺から上皮形成が起こり始めた時期）と変化し、その時期により適切な外用薬剤を選択します（色調により分類しますが、実際の褥瘡の色は必ずしも名称の通りではありません）。

４．保存的治療

　保存的治療の適応は基礎疾患が進行性であり、全身状態が不良で手術に耐えられない場合、Danielの分類１や２の真皮表層までの浅い潰瘍やびらんとなります。また手術後に十分な介護が受けられず、術後再発が容易に予測される場合も患者さんの精神的、肉体的負担を軽減する目的で保存的治療を選択します。
　保存的治療の要点は、創面局所の血流を阻害しないことが基本で、常時、褥瘡部を圧迫しない状態を維持することが必要です。このため２時間毎に規則的な体位変換を行い、褥瘡創面をベットと接触しないようにします。もし、これが不可能の場合はエアーマット、ウォーターベットあるいはエアーフローティングベッドを使用し創の圧迫の軽減を図ります。また、患者さんの栄養状態を改善することも重要です。
　外用薬剤および創傷被覆材：近年種々の皮膚潰瘍治療剤および創傷被覆材が開発されておりますが、１種類の薬剤や被覆材で全ての時期の褥瘡を治療することは不可能であり、創の状態で適切なものを選択する必要があります。
　黒色期には壊死組織を外科的に切除します、その後の黄色期には残存する黄色壊死組織を除去する目的で蛋白分解酵素剤を、滲出液が多い創ではデキストランポリマー、デキストランポリマー・ヨード混合剤、ポピドンヨード・白糖混合剤などを、また局所の感染を認める時はスルファジアジン銀が有用です。壊死組織の脱落後、赤色期および白色期では潰瘍の肉芽形成と上皮化促進のために塩化リゾチーム、トレチノイントコフェリル、ブクラデシンナトリウム、また最近発売されたアルプロスタジルアルファデクスやトラフェルミン（ヒト塩基性線維芽細胞増殖因子）などが有効です。
　創傷被覆材には創の湿潤環境の保持による肉芽形成の促進と創面の保護を目的としたハイドロコロイド複合膜、ハイドロゲル、ポリウレタンフォーム、アルギネート酸塩などがあり、赤色期から白色期に使用されますが、感染創への使用は感染を悪化するため注意が必要です。

５．外科的治療

　褥瘡の外科的治療方法は1970年代後半より種々の筋弁、筋皮弁、筋膜皮弁さらに穿通枝皮弁が報告され、これらの応用により格段の進歩を遂げました。これらの方法は、従来の再建法に比べ術後の皮弁壊死、創離開などの合併症が少ない安全性の高い方法で、広範囲の褥瘡にも容易に対応でき、褥瘡切除創を確実に閉鎖でき、安定した術後成績が得られております。 現在までに仙骨、大転子、坐骨部などの部位別に多くの手術方法が開発報告されております。これらの術式は患者さんの基礎疾患とその疾患の将来の回復の見込み、年齢、合併疾患の有無（糖尿病、動脈硬化症、肥満）、麻痺の有無、全身状態、リハビリテーション、褥瘡の大きさなどを総合的に考慮して、術後再発が少なく、患者さんへの肉体的負担の少ない方法を選択します。